Socialstyrelsen har i två beslut granskat bristerna i vården och omsorgen av Nanna Åström. Granskningen enligt patientsäkerhetslagen leder till att Socialstyrelsen riktar kritik mot både kommunen och vårdcentralen.
Personalen har inte följt kommunens fastlagda rutiner för att förebygga fall, det har brustit i samverkan och överföring av information mellan kommunens sjuksköterskor och medicinskt ansvarig läkare på vårdcentralen och det har inte gjorts några läkemedelsgenomgångar för patienten. Det ska ske minst en gång om året.
Brister i journalföringen
Brister i patientens kommunala sjukvårdsjournal gör att Socialstyrelsen inte kan bedöma om patienten har fått rätt vård. Det saknas en strukturerad dokumentation av bedömning, planering, uppföljning och utvärdering av insatser i patientens journal skriver Socialstyrelsen i sitt tillsynsbeslut.
Socialstyrelsen påtalar att kommunen (vårdgivaren) genom egenkontroll ska undersöka vilka åtgärder som måste vidtas för att förbättra samverkan med läkare och förebygga att patienter drabbas av vårdskador.
Egenkontrollen kan bestå i att kommunen undersöker om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, skriver Socialstyrelsen vidare.
Vårdgivaren måste se till att rutinerna för läkemedelsgenomgångar efterlevs av personalen.
Åtgärder ska redovisas
Socialstyrelsen tar inte upp de händelser och brister i vården som inträffat före december 2009. Det beror på tvåårsregeln i patientsäkerhetslagen. Det är bara om det finns särskilda skäl som Socialstyrelsen utreder händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden, räknat från det datum då anmälan gjordes.
Granskningen enligt socialtjänstlagen leder till att Socialstyrelsen kräver att kommunen ska redovisa vilka åtgärder man vidtar för att se till att personalen arbetar enligt fastställda rutiner.
Kommunen ska redovisa hur man hanterar klagomål och synpunkter och hur man genomför egenkontroller för att säkra kvaliteten i verksamheten. Senast den 31 augusti måste kommunen lämna in redovisningen till Socialstyrelsen.
Anna Isaksson