Region Norrbotten har lex Maria-anmält den egna verksamheten efter händelsen som medförde eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Det var i september förra året som patienten – en äldre, skör person som var bosatt på äldreboende – besökte sin tandvårdsklinik tillsammans med sin dotter. Under undersökningen hos tandhygienisten upptäcktes att två tänder behövde lagas och att en tand i underkäken behövde tas bort på grund av karies eller rotinfektion.

Ingrepp av den typen kan göras direkt av tandläkare för att patienten ska slippa återbesök. Men tandborttagningen blev mer komplicerad än väntat eftersom roten gick av vid upprepade tillfällen. Tandläkaren valde därför att borra bort ben runt roten för att kunna avlägsna tanden.

Såret syddes igen och det två och en halv timmar långa besöket kunde avslutas. Både tandläkaren och tandhygienisten ska enligt anmälan ha gett olika skötselråd, men utan att journalföra. Ingen skriftlig information gavs till äldreboendet där patienten bodde. Tandvårdspersonalen bedömde att dottern skulle hålla personalen på boendet uppdaterad.

Fyra dagar senare upptäckte en sköterska på boendet att patienten var hängig och hade ont i ryggen. Blodprov visade att patienten kunde ha en lättare infektion, så Alvedon sattes in som smärtstillande. Dagen därpå gjordes en munhälsobedömning som inte visade att det fanns ytterligare vårdbehov.

Men under de kommande dagarna blev patienten sämre och sämre. Drygt en vecka efter tandborttagningen hade blodets CRP-värde stigit kraftigt och personen skickades till sjukhus med ambulans. Patienten lades in och fick diagnosen sepsis (blodförgiftning) och misstänkt endokardit (inflammation i hjärtklaff). Några dagar senare avled patienten. Region Norrbotten anser att blodförgiftningen sannolikt orsakades av tandbehandlingen.

I en händelseanalys som bifogas till anmälan skriver regionen att tandläkaren borde ha konsulterat en mer erfaren kollega eftersom patienten var gammal och skör och behandlingen blev utdragen. Då hade tandläkaren kunna komma fram till beslutet att sätta in antibiotika i förebyggande syfte. Nu gjordes inte det, vilket är helt enligt de ordinarie riktlinjerna. Tandläkaren borde också ha valt en mer skonsam teknik för att avlägsna tanden. Däremot är det osäkert om någon av de åtgärderna kunde ha förhindrat den blodförgiftning som drabbade patienten.

För att förhindra att liknande händelser inträffar igen kommer Region Norrbotten bland annat göra insatser för att höja tandvårdspersonalens kompetens kring medicinska riskpatienter och ta fram rutiner för hur kontaktblad till exempelvis äldreboenden ska användas.

Inspektionen för vård och omsorg har vidtar inga ytterligare åtgärder.