– Olika avvikelser inträffar löpande", säger utredaren Mats Larsson vid Luleå kommun.
Han är ansvarig för utredningen som gjordes efter att Sunderby sjukhus anmälde kommunen gällande Vieno Nilsson. Han är även kvalitetsstrateg på socialförvaltningen. Han vill inte svara på några frågor om vad utredningen har visat, utan hänvisar till områdeschef Ann-Christin Lahti (se separat artikel).
Han vill inte heller säga om Vieno Nilssons fall är unikt, eller ovanligt, men konstaterar:
– Det händer alltid saker, det är oundgängligt eftersom det handlar om människor.
Enligt Mats Larsson görs ett tiotal utredningar om händelser inom socialförvaltningen varje år. Det är fall som "behöver utredas djupare" som han uttrycker det. Han medger att det som gäller Vieno Nilssons fall är ett sådant ärende.
Enligt honom har utredningen försvårats av att Vieno Nilsson bytte vårdgivare, från boendet där hon vistades till Sunderby sjukhus.
– Vi hade ju inte koll på förloppet från och med att hon åkte in tills dess att de skrev avvikelseanmälan.
Sjukhuset konstaterar ju att Vieno Nilsson har vanvårdats. Vanvårdat underliv, står det i journalen.
– Ja. Där får jag hänvisa till den som har gjort bedömningen och till verksamheten. Det är lite... lurigt.
Vad händer nu, när ni har gjort utredningen?
– Vi återkopplar alltid till verksamheten som i sin tur då har ansvar för att ta detta vidare och se, vad vi kan lära oss av detta?