Det var den 24 augusti 2018 i Kuopio, Finland, som olyckan inträffade:
Busschauffören hade tagit av vid en motorvägsavfart och bussen föll från en bro, ner på ett järnvägsspår.
Fyra människor omkom, nio människor skadades allvarligt och tio människor skadades lindrigt.
”Det finns brister i säkerheten i bussbranschen, vilka kan och ska åtgärdas för att förbättra säkerheten i hela branschen, för passagerarna och alla vägtrafikanter” skriver Olycksutredningscentralen i ett pressmeddelande.
Vidare: förarens hälsotillstånd och den tunga arbetsuppgiften sänkte vakenhetsgraden samt att föraren hade kört bolagets bussar sporadiskt och hade liten erfarenhet av fordonet.
Fortsättningsvis sägs om situationen att avfarten är ganska kort.
Den park som fanns mellan motorvägen och avfarten begränsade sikten mot korsningen.
”Tillsammans bidrog dessa omständigheter till olyckan. Dödsfallen och de allvarliga skadorna var en följd av fallet ner på tågbanan från en höjd på ungefär tio meter. Det fanns inga tekniska fel som påverkade olyckan” skriver Olycksutredningscentralen.
Olycksutredningscentralen ger sex säkerhetsrekommendationer för förbättrad säkerhet.
Den första är ett säkerhetsledningssystem, för hela bussbranschen, som möjliggör systematisk utveckling av säkerheten. Som exempel ges att välja chaufför för arbetsuppgiften, att ha en ordentlig företagshälsovård och bra arbetsskiftsplanering.
Utredningsledare Kai Valonen skriver följande i pressmeddelandet:
– Utvecklingen av säkerhetsledningssystem har dock varit beklagligt långsam inom bussbranschen. I övriga trafikformer så som i luftfarten, spårtrafiken och sjötrafiken har ärendet framskridit bättre. Det finns skäl att i rask takt sätta säkerhetsledningen i ordning också inom bussbranschen.
Övriga rekommendationer handlar om att läkarutbildningen ger grunder i körhälsa och kunskap om särdragen i en yrkesförares yrke, att kommunikationsverket lägger till identifiering av hyperglykemi (högt blodsocker) i körhälsoanvisningarna, att hälsotillstånd följs upp samt att trafiksäkerhetsåtgärder vidtas, dessa handlar bland annat om röjning av sikthinder, hastighetssänkande räcken.
Slutligen, en rekommendation om system i bussarna.
”Med en kollisionsvarnare och ett automatiskt nödbromsningssystem hade det funnits möjligheter att hindra olyckan eller att lindra dess följder. Utvecklingen av fordonstekniken har allmänt förbättrat trafiksäkerheten” skriver Olycksutredningscentralen.