Det var under hösten 2009 som en äldre person uppsökte akutmottagningen på Kiruna sjukhus efter att personen fallit i en trappa. Efter avslutad undersökning skickades emellertid personen hem från sjukhuset men sökte senare vård på Gällivare sjukhus. Där kunde det konstateras en blödning i hjärnan. Bara några dagar senare avled personen.
Socialstyrelsen påpekar att de inte fått tillgång till ett fullständigt utredningsmaterial i ärendet. Chefläkaren har också meddelat att händelsen inte kommer att kunna utredas ytterligare sedan både organisation och förhållanden har ändrats sedan händelsen.
Sen anmälan
Anmälan enligt lex Maria gjordes så sent som i maj 2011, hela 19 månader efter händelsen inträffade. Nu riktar Socialstyrelsen kritik mot sjukhusen i Kiruna och Gällivare eftersom man inte har utrett vad det var som gick fel och vilka åtgärder man planerar för att förhindra liknande händelser.
Socialstyrelsen skriver dock att man bara uppmanar vårdgivaren att skapa en fungerande organisation för hantering av avvikelser. Myndighetens kontroller av att rapporterings- och utredningsskyldigheten följs kommer även i fortsättningen bara att ske inom ramen för den löpande tillsynen.