Tio patienter och 21 ur personalen smittades av covid-19 under några veckor i november 2020 på en avdelning kopplad till lungsjukvård, hematologi och palliativ sjukvård. Åtta av patienterna dog.
Vi har tidigare berättat om en cancersjuk man som smittades och dog. Nu har Region Norrbotten mer än två år senare gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
– De här började i november 2020 och sedan var det i ungefär en 20-dagarsperiod som man såg den här smittspridningen öka och pågå och det vidtogs massor med åtgärder just vad gäller personalen och organisationen och basala hygienrutiner. Man säkerställde att vi hade vårdhygienisk expertis på plats som gav goda råd, säger Moa Bjerner.
Det var brister i rutiner och bekransade kunskaper om viruset som bidrog till att smittan kunde ta sig in på vårdavdelningen. Efter händelsen skärptes rutinerna för hur liknande situationer ska hanteras.
– Det har blivit en dyrköpt lärdom, skulle jag säga. Vi har inte sett den här typen av smittspridning eller konsekvenser någon annanstans efter det här, men för de individer som är drabbade hjälper inte det.
Varför kommer anmälan först nu?
– Det är en stor och komplex analys. Först och främst så handlar det här om unika patienter. Dels har man individerna man tar hand om i stunden och dels analysen som är något annat. Den är mer samlad där man tittar på helheten.
Hur ser ni på att det kunde hända?
– Vi ser att vården har brustit och det är därför vi gör lex Maria-anmälan. Här fanns det saker vi hade kunnat göra bättre. Det vi ser nu när vi kan titta på analysresultatet ett år senare är att de åtgärder som man identifierat, de är vidtagna.
Enligt Moa Bjerner har man i dag vidtagit de åtgärder man anser behövs. Nu inväntar man Ivo:s utlåtande i fall det finns ytterligare saker att förbättra.
– Vi har försökt vidta alla åtgärder vi har kunnat definiera. Sedan när det gäller covid-19 är vi på en annan plats i dag då vi har människor, särskilt de sköra och sjuka, som är vaccinerade och vi vet hur vi ska hantera sjukdomen. Nu är det en sjukdom som vi förstår oss på och kunskapsnivån är generellt mycket högre även bland oss i vården. Vi vet vad vi ska göra nu på ett sätt som vi inte riktigt visste då, säger hon.