Det var i början av februari i år som felbehandlingarna på Sunderby sjukhus upptäcktes. Landstinget startade omedelbart en utredning för att ta reda på vad som gick fel. Nu är utredningen klar. Den konstaterar att felbehandlingarna berodde på bristande rutiner och dålig kontinuitet.
Chefläkaren Jörgen Skov Lex Maria-anmäler två av fallen som han bedömer som extra allvarliga.
Det ena fallet gäller en 33-årig kvinna som i höstas upptäckte en knöl i höger bröst. Kvinnan genomgick mammografi och dessutom togs vävnadsprover. Då gjordes bedömningen att det rörde sig om en cancer med risk för spridning. Tjänstgörande patolog och kirurg konstaterade att bröstet måste operaras bort.
Onödig operation
När operationen var genomförd analyserades det bortopererade bröstet. Då konstaterades att det inte fanns någon cancer. Bröstet hade alltså opererats bort i onödan.
I rutinerna ingår att två patologer ska granska vävnadsprover. I detta fall var det samma patolog som gjorde båda bedömningarna.
- Det handlar om bristande rutiner, säger Mats Brännström som är biträdande landstingsdirektör.
Det andra fallet som Lex Maria-anmäls gäller en 42-årig kvinna. Tidigt i höstas upptäckte hon en knöl i sitt ena bröst. Prov från bröstet var svårbedömt. Därför tog Sunderby sjukhus först kontakt med Norrlands universitetsjukhus och därefter med Karolinska sjukhuset och senare med Skånes universitetssjukhus i Lund.
Innan svar hann komma påbörjade kvinnan strålbehandling. Strax därpå kom beskedet att kvinnan inte hade cancer.
- Vävnadsprovet var svårbedömt, det handlar om en förändring som inträffar en gång på tio, femton år. Därför tvingades personalen konsultera experter på tre andra sjukhus i landet. Svaren dröjde och det gjorde att kvinnan hann påbörja strålbehandling. Men det ska inte påverka hennes hälsa, säger Mats Brännström.
Han säger att det inträffade har gjort att rutinerna har skärpts. Till det kommer att sjukhuset skrivit kontrakt med ett bemanningsföretag som har tillgång till patologer som är specialiserade på bröstcancer.
- Det är våra egna säkerhetsrutiner som gjorde att vi upptäckte de felaktiga behandlingarna. Och så vill jag påminna om att Norrbotten har en bröstcancervård som bedöms vara en av de bästa i landet, säger Mats Brännström.