Mannen i 25-årsåldern ramlade med elsparkcykel i Luleå i slutet av augusti förra året. Efter olyckan konstaterades mindre hjärnblödningar och därför kontaktades neurokirurgjouren på Universitetssjukhuset i Umeå.
Därifrån gjordes bedömningen att mannen kunde stanna kvar på Sunderby sjukhus för fortsatt observation. Men på grund av platsbristen på kirurgkliniken och andra vårdavdelningar på Sunderby sjukhus hölls patienten kvar på akuten för observation.
Att han inte fick en vårdplats utanför akuten är en av bristerna som anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Att få plats på en vårdavdelning av något slag hade varit bättre, säger Susanne Olander.
– Det blir inte lika konsekvent uppsyn eller uppföljning som det hade kunnat bli någon annanstans, som kirurgavdelning eller intensivvårdsavdelning.
På akuten började mannen må sämre och nya röntgenbilder visade att hjärnblödningen hade fortsatt. Då togs kontakten med neurokirurgen upp igen och den gången var patienten välkommen till Umeå.
Men mannen hann aldrig dit. Han dog under transporten från Sunderbyn till Umeå.
Den här händelsen är nu anmäld till IVO. Även Västerbotten har gjort en egen utredning av sin del i händelseförloppet.