Patienten hade en nyligen upptäckt lungcancer med metastaser och ena lungan var vätskefylld. Men när röntgen var genomförd och lungan skulle punkteras så hade röntgenbilden spegelvänts utan att någon upptäckt det.
Bedövning lades, men själva ingreppet hann dock aldrig genomföras eftersom patienten snabbt försämrades på behandlingsbordet. Patienten avled senare samma kväll.
Regionen konstaterar dock i sin anmälan att om punktionen fullföljts förelåg stor risk för att den orsakat allvarlig vårdskada.