En ur kvällspersonalen gick ut på balkongen för att hämta in den boende. Då var balkongen tom men på marken nedanför satt den boende. Personalen kallade på ambulans och den boende var vid medvetande när den kom men klagade på smärtor i bröst och rygg.
Personalen ringde också den tjänstgörande sjuksköterskan som var på tjänsteärende i en annan del av kommunen. Sjuksköterskan hade svårt att uppfatta vem larmet gällde då den uppringande personen var uppskärrad. På grund av vägarbete tog det extra lång tid för sjuksköterskan att komma tillbaka till äldreboendet. På plats gjorde sköterskan en första bedömning av händelsen och ringde anhöriga.
Utredningen visar att den boende har sagt till sina anhöriga att "man måste nog hoppa från balkongen för att komma ut eftersom alla dörrar är låsta".
Att inga larm registrerats tyder på att balkongdörren var öppen så att den boende kunde ta sig ut. Om dörren går igen kan den bara öppnas utifrån med nyckel och av händelseförloppet att döma hade den boende blivit utlåst på balkongen.
Den skadade fördes till Gällivare sjukhus för vård. Sedan utskrivningen har personen extra tillsyn på sitt boende.
Låscylindern i balkongdörren har bytts ut och larmfunktionen har kontrollerats.
Händelsen har lex Sarah-anmälts till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.