Det var i somras som personalen på äldreboendet upptäckte att brukaren hade en kraftig infektion i munnen och att det fanns skador ned till käkbenet, under tandbryggan.
Personalen kände inte till att brukaren hade en brygga och därför hade munhygienen skötts på fel sätt.
Piteå kommun har lex Sarah-anmält händelsen. Dessutom har nya rutiner införts. Numer ska alla brukare ha ett munvårdskort med aktuell information, för att undvika att liknande händelser inträffar igen. Dessutom ska sjuksköterskor få utbildning i munvård.