Patienten hade sökt vård för en hudförändring under ögat redan i mars 2015. Det dröjde innan juli 2015 innan ett vävnadsprov togs och som visade på skivepitelcancer. Ytterligare fördröjningar inträffade och under denna period växte patientens tumör. I november 2015 opererades patienten varvid vänster öga och en del av kinden togs bort.
Inspektionen för vård och omsorg riktar nu alltså skarp kritik mot läkaren där man anser att denne inte uppfyllt kravet på en sakkunnig och omsorgsfull vård då han inte vidtog åtgärder genast han fick remissvaret. Läkaren borde omgående ha genomfört ett vävnadsprov.på patienten och säkerställt att en ny remiss skickades. Gällande de övriga fördröjningarna ser IVO brister i agerandet men inte skäl nog att rikta kritik.