Det handlar om en händelse som inträffade dagarna innan julen 2014, när patienten som drabbats av en svår och obotlig cancer flyttades till ett kommunalt boende i Pajala kommun.
Två dagar innan julaftonen slog anhöriga larm att mannen såg ut att lida av smärtor.
Ansvarig sjuksköterska hade dock problem att få tag i rätt medicin. Hon behövde en läkarordination för att kunna ge läkemedel mot illamående och injektioner med smärtlindring.
Under tiden försämrades mannens hälsotillstånd. Han kräktes oavbrutet, berättar anhöriga i sin anmälan till IVO.
Först framåt kvällen anlände de efterfrågade läkemedlen.
Senare samma natt avled 87-åringen.
Inspektionen för vård och omsorg har utrett händelseförloppet och slår fast i sin utredning: "Patienten fick utstå onödigt lidande i väntan på sjuksköterskeinsatser, läkarordinationer och läkemedel för behandling av illamående och smärtor".
IVO konstaterar att det inte fanns beredskap på boendet inför mannens ankomst och att han fick "lida i onödan".
Den statliga kontrollmyndigheten riktar kritik mot båda vårdgivarna som i det här fallet är Pajala hälsocentral och Pajala kommun.
IVO anmärker också på att det inte har skett något efterlevandesamtal som ska ge anhöriga en möjlighet att framföra sina synpunkter eller frågor till vården efter dödsfallet.
Thomas Schimke är medicinskt ansvarig vid Pajala hälsocentral, men uppger att han var ledig när händelsen inträffade.
– Efter händelsen har vi skärpt reglerna och förenklat för sjuksköterskorna. Förändringen innebär att det inte kan ske någon tidsfördröjning eftersom läkemedel ska finnas direkt på boendet samt sjuksköterskorna får själv behandla när det finns en officiell palliativ diagnos, förklarar Thomas Schimke.
Förändringen trädde i kraft i mars 2016.
Thomas Schimke medger att den palliativa vården brustit i det aktuella fallet.
I ett slutyttrande till IVO skriver han: "Vi kan stolt konstatera att det är ytterst sällan klagomål på våra palliativa behandlingar."
Enligt Thomas Schimke är det rutin att efterlevnadssamtal sker med anhöriga till palliativa patienter som avlider. Han betonar att i det här fallet ligger ansvaret på Pajala kommun eftersom patienten avled på ett kommunalt boende.
Norrbottens-Kuriren har sökt ansvariga inom Pajala kommun utan framgång.