Norrbottens-Kuriren rapporterade om dödsfallet i oktober. Nu berättar vi berättelsen bakom dödsfallet. Jamila är ett påhittat namn. Av hänsyn till kvinnans anhöriga använder vi inte hennes riktiga namn.
I samarbete med TTELA i Trollhättan och Vänersborg, ger vi en röst till kvinnan vi kallar Jamila. Vi följer hennes resa från Vänersborg, genom statliga SIS-hem, familjehem och HVB-hem, och försöker förstå varför hennes liv slutade som det gjorde i Luleå.
Ett halvår efter dödsfallet är det kallt och träden snötyngda på kyrkogården i Luleå. En traktor arbetar med att få bort snön som fallit de senaste två dagarna. Här vilar de som gick i förväg, en sista viloplats för de som lämnat livet.
På en gravmarkör, en träbit med en slarvig ditsatt plastremsa, står hennes namn. Berättelsen om Jamila kommer från offentliga handlingar och intervjuer med några personer i hennes närhet.
När hon är sex år anländer hon till Sverige tillsammans med tre släktingar. Varför hon kommer utan sina föräldrar har vi inte lyckats utröna. Men när hon lämnar hemlandet 2001 kommer hon aldrig träffa familjen som blev kvar igen.
Till en början hamnar de på ett flyktingboende i ett vintrigt Kiruna, men kommunplaceras senare i Vänersborg i södra Sverige där de bor tillsammans till 2007.
– Skolan var kanske de som flaggade först. Hon behövde extra resurser och det hade varit situationer som jag var med på möten om, säger James Bucci som fick den helt nya rollen som god man till ensamkommande barn efter att Jamila kommunplacerats i Vänersborg.
Trots att det gått många år har Jamila stannat kvar i hans minne och tankar.
– Jag tror att hon skulle kunnat ha ett bra liv med rätt stöd, säger han.
Olika domar i förvaltningsrätten ger en bild av en flicka med ett allvarligt utåtagerande beteende som kunde bli våldsam, svår att hantera och en fara för både sig själv och andra.
När hon precis har fyllt elva år omhändertas hon enligt lagen om vård av unga (LVU) och hamnar i ett familjehem. Efter en kort tid där slår Jamila ett annat barn med en träbit och tar strypgrepp på henne. Det blir början på en lång flyttkarusell mellan olika familjehem, barnhem och HVB-hem. Vi räknar till minst tio under en period på fem år.
Enligt socialnämnden har hon ett allvarligt utåtagerande beteende som gör att hon kan bli våldsam och svår att hantera. Hon beskrivs som svår, bråkar med klasskamrater, skriker och gråter.
"Ingen av dessa placeringar har fallit väl ut. Insatserna har i stället lett till sammanbrott, omplaceringar och en känsla av misslyckande",
Förvaltningsrätten
i en dom, 2010
Hon påstår vid flera tillfällen att hon blivit slagen i ett av familjehemmen, men tar tillbaka det hon sagt varje gång. Familjehemmet menar att det bara är fantasier. De flaggar för mer stöd från de sociala myndigheterna men får ingen hjälp.
Familjehemmet döms aldrig för något brott mot henne.
James Bucci var god man till Jamila när hon och hennes släktingar blev kommunplacerade i Vänersborg. Trots att det är flera år sedan han träffade henne tänker han ofta på henne.
Enligt James Bucci överdriver och ljuger hon för att få som hon vill.
– Hon skapar en händelsekedja för att få till en förändring. Och sedan ångrar hon sig.
Han fick uppleva Jamilas båda sidor:
– Hon var väldigt glad. Och det är klart, när hon blev arg så blev hon arg. Men det var för stunden i så fall. Stundtals så har man med en tjej som är förtrollande god att göra med.
Han har varit god man till många unga människor. Men han har aldrig varit med om att någon annan flyttats omkring så som Jamila tvingades att göra.
– Hennes behov var sådana att hon behövde ha en familj för att kunna växa upp. Men det fick hon aldrig, säger han.
Han sörjer fortfarande att Jamila inte fick vara kvar i det familjehem han tyckte verkade lovande och som han upplevde verkligen gjorde sitt yttersta för henne. Det var också efter det hastiga uppbrottet därifrån som James ofrivilligt blev entledigad från rollen som hennes god man – men inte utan kamp. Både länsstyrelsen och Europadomstolen stämde in i hans kritik, men det förändrade inte utgången.
Våren 2010 när Jamila bor på ett HVB-hem tänder hon eld på sin säng, misstänks för inbrott och hotar att skada sig själv och personalen. Polisen ingriper i samband med att hon krossar inventarier i sitt boende.
"Hon behöver därför vård som kan omgärdas av en låsbar avdelning"
Dom i förvatlningsrätten, 2010
Jamila var placerad på flera olika SIS-hem, Statens institutionsstyrelse, som är en statlig myndighet som ansvarar för tvångsvård av barn och unga med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruksproblem.
15-åriga Jamila förklarar sitt beteende för förvaltningsrätten med att hon tycker det är svårt att följa reglerna på boendet när personalen själva inte gör det, att hon inte får tillräcklig frihet och att hon ibland säger dumma saker bara för att få komma till BUP eftersom hon får röka där.
Hon är 16 år gammal när hon placeras på en låst avdelning på statens Sis-hem där hon blir kvar tills hon fyller 20.
Då får hon till slut stöd enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och flyttar till ett kommunalt boende i Vänersborgs kommun.
Efter ett litet tag flyttar även Lukas in, han heter egentligen något annat. De känner varandra sedan gymnasiet och han är en av dem som blir kvar i hela hennes liv.
Jamila och Lukas brukade titta på tv-serier tillsammans, som "Supernatural" och "Smallville". De lärde känna varandra på gymnasiet och bodde många år på samma boende. "Jag saknar henne", säger Lukas.
– Vi brukade titta på "Supernatural" och "Smallville" på teve. Hon var väldigt snäll, glad och omtänksam. Humör hade hon ju ibland men när hon var glad var hon snäll, säger han.
Båda gillar att sjunga, vilket de gör tillsammans ibland. Han berättar att hon tyckte om att bada, både utomhus och på badhus.
Fem år senare flaggar Jamilas dåvarande god man att kontot som hon hanterar för att betala räkningar har tömts, att pengarna inte går till mat och att Jamila gör impulsköp.
Bristen på pengar skapar självmordstankar hos henne, skriver överförmyndarnämnden.
Chefen på ett boende i Vänersborg uttryckte sin oro för Jamilas "maniska shoppande".
"Ur stånd att vårda sin egendom på grund av psykisk störning"
ur läkarutlåtande 2020
Resultatet blir att hennes gode man tar över ansvaret för pengarna.
I början av 2023 har Jamilas gode man sagt upp sitt uppdrag och hon menar att Jamila behöver en förvaltare eftersom hennes impulsivitet tar över när hon mår dåligt och gör att det ofta saknas pengar till mat, hyra eller mediciner då hon shoppar maniskt.
Enligt ett intyg till tingsrätten bedömer en läkare på nytt att Jamila har svag impulskontroll och behöver förvaltarskap för sin egendom och för att sörja för sin person, alltså hjälp med att betala räkningar och se till att hon har det bra.
Tingsrätten beslutar i november 2023 att en förvaltare ska ha hand om Jamilas ekonomi. Men hovrätten upphäver beslutet och skickar tillbaka ärendet till tingsrätten eftersom Jamila inte fått komma till tals under förhandlingen. Då får hon åter tillgång till en del av sina pengar.
I mars 2024 flyttar hon 120 mil norrut, till gruppbostaden i Luleå. Det är en flytt som hon sköter själv utan hjälp. Kompisen Lukas berättar att hon ville börja om i Norrbotten.
– Hon ville se norrskenet, säger han.
"Hon ville se norrsken"
Jamilas vän Lukas
I ett mejl till tingsrätten skriver Jamila:
Men snart inser Jamila att flytten inte blev som hon tänkt sig och vill flytta tillbaka till sitt gamla LSS-boende i Vänersborg och blir nedstämd när hon får veta att platsen inte finns kvar. Som tidigare isolerar hon sig vid försämrat psykiskt mående och avbokar ofta besök. De dagar hon inte svarar i telefon går personalen in med huvudnyckel.
Överförmyndarnämnden i Luleå anser, tvärsemot hur överförmyndarnämnden i Vänersborg resonerar, att Jamila visst kan ha hand om sina egna pengar och hon får nu obegränsad tillgång. Nämnden bedömer att det räcker med att hon får hjälp med att se över ekonomin och de tror dessutom att det blir svårt att rekrytera en ny förvaltare – dels för att Jamila uttrycker att hon vill flytta tillbaka till Vänersborg och dels för att tidigare förvaltare sagt att det varit problematiskt att samarbeta med Jamila.
Luleå kommun skriver i utredningen som de skickar till Ivo att Jamila får ett "eskalerande missbruk" av droger och alkohol – något som inte fanns i hemkommunen.
Utdrag ur kommunens utredning om Jamilas dödsfall.
Hon blir inlagd på psykiatrin men kommer tillbaka till boendet. I början av juli hotar Jamila att skada någon. När närpsykiatrin kommer på besök öppnar hon inte dörren. Dagen efter hotar hon personer ute på stan. Jamila tar tillbaka samtycket till att personalen går in med nyckel till henne.
– Hon mådde inte bra. Hon skrev det när vi chattade och sa det när vi pratade med varandra, berättar Lukas.
Hit, till Varvets serviceboende, flyttade Jamila i mars 2024. Det är ett boende med tio lägenheter och en gemensamhetslägenhet. Vid tidpunkten för denna artikel står hennes lägenhet fortfarande tom.
Torsdagen den 18 juli kommer hon till medicindelningen som avtalat och personalen noterar inget avvikande. Det är mitt i sommaren och de enda som arbetar just nu är sommarvikarier. Ingen ordinarie personal finns i tjänst på grund av arbetstidslagen som reglerar hur många timmar en person får jobba per dygn och vecka.
De följande dagarna får personalen ingen kontakt med Jamila. De tycker det är underligt att hon inte svarar på telefonsamtal eller sms men det dröjer tre dagar innan en av dem går in med huvudnyckel i hennes lägenhet.
Då är Jamila död.
Enligt Luleå kommuns utredning har vikarierna troligen blivit osäkra på hur de skulle agera i samband med att Jamila återtagit samtycket till att gå in med nyckel i bostaden och ingen vägledning fanns i genomförandeplanen som varje boende ska ha och som anger hur en insats ska genomföras.
Både ordinarie personal och vikarier uppger att det till viss del är otydligt vid vilka tillfällen chef och sjuksköterska ska kontaktas.
Kommunens utredare betonar att bristen inte ligger på individnivå.
Jamilas kusin var på gymmet när han fick dödsbudet. Han undrar fortfarande varför hon flyttade upp till Norrbotten.
Två dagar senare är Jamilas kusin Ali och tränar på ett gym i Trollhättan. Han heter också något annat. Han berättar att polisen söker upp honom.
– De sa att de har dåliga nyheter, att Jamila hade gått bort. De hade hittat henne i hennes bostadsrum. Hon hade legat där i flera dagar innan hon hittades.
Vid den här tiden får också Lukas besked om vad som hänt.
Jag fick reda på det av personalen. Jag saknar henne jättemycket.
Lukas,
Jamilas vän
Obduktionen genomförs på rättsmedicin i Umeå. Kopiorna av dödsorsaksintyg, polisens pm och obduktionsbesked är hårt maskerade och dödsorsaken kan vi därmed inte läsa oss till, men det finns inga misstankar om att något brott begåtts.
Substanser som kan härröras till antingen missbruk eller ordinerade mediciner samt en typ av alkohol som främst används i lösningsmedel nämns.
Serviceboendet gör en lex Sarah-anmälan till Ivo, som avslutar ärendet utan vidare åtgärder när boendet gjort den utredning och tagit till de åtgärder som krävs för att inte samma sak ska hända igen. Lex Sarah är en bestämmelse som innebär att personalen är skyldiga att rapportera missförhållanden.
Ivo-beslutet efter kommunens lex Sarah-anmälan. Inspektionen för vård och omsorg avslutade ärendet utan åtgärder.
Ali, Jamilas kusin, hade gärna tagit reda på hur det kunde gå så fel på boendet, men det vill inte resten av familjen. Han har svårt att förstå varför Jamila valde att flytta till Luleå.
– Jag pratade med hennes gode man. Hon sa att Jamila ville komma bort och börja om sitt liv. Jag tycker det låter konstigt. Hon har oss här och en släkting i Borås. Där uppe kände hon ingen.
Här bodde Jamila i fyra månader, på Varvet i Luleå. De boende har egna lägenheter och det finns även en gemensamhetslägenhet där personalen finns.
På Varvets serviceboende fortsätter livet som vanligt. Bakom en anonym dörr leder en korridor till lägenheten där Jamila bodde i cirka fyra månader. Personalens gemensamhetslägenhet ligger i slutet av korridoren, dit de boende kan komma för gemenskap och aktiviteter eller få sin medicin.
En ung kvinna som fortfarande bor kvar berättar att de boende inte fick veta att en av deras grannar hade avlidit och legat död i lägenheten flera dagar.
– Jag hade ingen aning om att hon hade dött. Jag fick läsa om det i tidningen, säger hon.
Men vetskapen om att någon legat död väckte funderingar, säger hon.
– Det kändes extremt jobbigt. Nu vill jag flytta härifrån.
Efter att Jamila dött har det blivit skillnad på hur mycket de boende träffar personalen.
– De vill ha mycket mer kontakt nu.
Lahib Yousif är verksamhetschef på socialförvaltningen. "Våra brukare är vanliga individer har samma rättigheter som alla andra och vi arbetar utifrån delaktighet och samtycke till vad vi kan göra. Det verktyg som vi har är att arbeta med att motivationen så att vi kan få träffa dem även om de mår sämre", säger hon.
Verksamhetschefen på socialförvaltningen, Lahib Yousif, tar emot i Luleå kommuns servicecenter. Hon poängterar att det inte är de enskilda medarbetarnas fel att det blev som det blev.
Boendet har varit öppet sedan 2020, hur kommer det sig att rutinerna inte var på plats?
– Vi har uppdaterat så att det blir så tydligt som möjligt så inget kan misstolkas. Jag vet inte om jag kan säga att det var otydligt innan men rutinerna kunde tolkas på olika sätt.
När går ni in nu?
– Målet är daglig kontakt.
Om ni inte har fått kontakt på hela dagen går ni in med nyckel?
– Om det finns oro för liv och hälsa och säkerhet.
Finns det någon vägledning för personalen om någon isolerar sig mycket och drar sig undan?
– Absolut, vi försöker få kontakt i det som personalen försöker göra. Motivera så att personen tar emot stöd och kanske se över stödet.
Och om de fortsätter säga nej?
– Vi fortsätter motivera. Men våra brukare är vanliga individer som ska behandlas med respekt. Vilket betyder att de har egen vilja. Och vi ska lyssna på dem.
Informerade ni de andra som bor på boendet om dödsfallet?
– Nej. Det är ju sekretess. Och de känner inte till varandra på det viset.
Hade du önskat att ni har rätt att kräva att någon tar sin medicin eller släpper in er i bostaden och tar emot hjälp?
– Jag har svårt att se att tvång ska lyckas få en individ att ta emot stöd. Jag vill att de ska ha så självständigt liv som möjligt. Det är det vi försöker hjälpa dem att få.
Anser du att Luleå kommun har begått något fel?
– Nej, vi har inte gjort direkt några misstag, men i efterhand har vi insett att våra rutiner kunde förtydligas, vilket vi omedelbart åtgärdade.
Mer än ett halvår senare är Lahib Yousif tydligt berörd av det som hänt.
– Det har varit en sorg för medarbetarna. De individer som bor här ska må bra och känna sig trygga. Så det har inte varit så lätt för någon sen dess.
Lahib Yousif är verksamhetschef inom Luleå kommun. "Jag vet inte om jag kan säga att det var otydligt innan men rutinerna kunde tolkas på olika sätt," säger hon.
Vi hade önskat att få prata direkt med någon ansvarig på Ivo, men får i stället mejla ett par gånger för att alls få svar på det vi frågar om.
Vad ska behöva hända för att en tillsyn ska inledas av Ivo efter ett missförhållande, om inte ett dödsfall som upptäcks efter flera dagar är nog?
"Ivo kan välja att öppna tillsyner av en rad olika anledningar. Det kan gälla exempelvis tips/upplysningar som inkommer till oss eller underrättelser från andra myndigheter", skriver Pia Karlsson, enhetschef på Ivo.
Serviceboendet gör en lex Sarah-anmälan till Ivo, som avslutar ärendet utan några vidare åtgärder när boendet gjort den utredning och tagit till de åtgärder som krävs för att inte samma sak ska hända igen.
Ett sista svar vi söker är hur överförmyndaren i Luleå kunde göra en så totalt annorlunda bedömning av Jamilas behov av förvaltare för sina pengar än den överförmyndaren i Vänersborg gjort.
Vi har bestämt träff med enhetschef Christina Kleemo och ordförande Irma Widén (S) och förklarat i förväg att vi vill prata om kvinnan som låg död i flera dagar på sitt boende.
Christina Kleemo är enhetschef på överförmyndarexpeditionen och Irma Widén, som är överförmyndarnämndens ordförande i Luleå
När vi ses har de inte läst in sig på Jamilas fall.
– Jag känner inte alls igen det, konstaterar Irma Widén.
– Nej det är ingenting som har varit uppe i nämnden. Utan det där är ju handlagt på delegation, förtydligar Christina Kleemo.
Vi får berätta för dem om den egna myndighetens yttrande till tingsrätten där det slås fast att det skulle vara svårt att rekrytera en förvaltare till just Jamila, som i Vänersborg haft en lång rad gode män och förvaltare under åren.
– Är det ett svårt eller ett komplicerat ärende tar det ju alltid längre tid. Det är ju inte alla som vill ta på sig ett sådant uppdrag, utan helst vill man väl gärna ha de här lite enklare uppdragen med en äldre person på ett boende, där handlar om att se till fakturor, ansöka om insatser och så, säger Christina Kleemo.
Efter intervjun skickar vi tingsrättens beslut om först utökat förvaltarskap och sedan upphävande av förvaltarskapet samt yttrandet från överförmyndarnämnden i Luleå som låg bakom tingsrättens totala vändning till henne för att ändå kunna få ett svar på vår fråga om hur de kunde resonera så olika.
– Det kan ju hända att Vänersborg skulle ha gjort samma bedömning om de utgått från samma utredning och förutsättningar. Men oavsett vilken kommun som yttrar sig till tingsrätten så är det tingsrätten som äger frågan, ansvarar för utredningen och fattar beslutet, svarar Christina Kleemo via mejl.
Hon påpekar också att ett godmanskap/förvaltarskap inte enbart kan grundas på ett läkarintyg utan det krävs ytterligare utredning som visar om samtliga krav är uppfyllda eller inte.
Vi konstaterar att ingen instans fångade upp Jamila när hon mådde allt sämre.
Några månader efter första kontakten med James Bucci, Jamilas första gode man i Vänersborg, får han en bild på hennes grav skickad till sig.
– Tack. Bilden blir en del av min resa med Jamila, skriver han tillbaka.
På en anonym plats vilar Jamila. Hon kom till Luleå för att börja om och för att se norrsken. När hon hittades död hade personalen inte haft kontakt med henne på tre dagar.